INSCRIPCIÓN DOLOMÍTICA 2010

NOTA IMPORTANTE:
Debido a la necesidad de disponer de información personalizada de cada uno de los participantes, las reservas son individuales. Si sois un grupo, cada uno de vosotros deberá rellenar su formulario por separado.

RELLENA LOS SIGUIENTES DATOS PARA HACER TU INSCRIPCIÓN...

Del 12 al 19 de Julio 2010.

Del 21 al 28 de Julio 2010. XTreme. • PLAZAS AGOTADAS •

I. DATOS PERSONALES

Nombre:
Apellidos:
Número DNI o pasaporte:
Teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Altura en cm.:
Talla de camiseta/mallot:	:S - M - L - XL -XXL
Dirección:
Población y código postal:
País:

II. NIVEL DE FITNESS (no necesario para acompañantes)

¿Cuántos días a la semana practicas ciclismo?
¿Cuál ha sido tu recorrido más largo recientemente?	km.
¿Por dónde acostumbras a ir?	Pendientes Llano
¿Has realizado alguna travesía de varios días?	Sí No

III. INFORMACIÓN MÉDICA

¿Estas federado en tu federación local de ciclismo?	Sí (especifica cuál) No
Mutua de la federación:
Número de póliza:
Teléfono de la mutua:
¿Tomas alguna medicación que deba ser comunicada en caso necesario?	Sí (especifica cuál) No
¿Tienes alergia a algo o algún medicamento?	Sí (especifica a cuál) No
Persona de contacto en caso de emergencia:	Teléfono
Dietas especiales (vegetariano, etc.)

V. FORMA DE PAGO


Precio final:	€
Transferencia bancaria a Terra Diversions, S.L. Cuenta: 2100-1008-49-0200204738

Los datos de carácter personal propocionados serán tratados por Terra Diversions S.L., de Sta. Eulàlia de Ronçana, con la finalidad de informar via e-mail de las futuras actividades que se organicen. A esta información sólo accederán los trabajadores de Terra Diversions S.L., encargados de organizar estas actividades. En virtud de la LO 15/1999, del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal usted podrá ejercer, en todo momento, su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendose a info@terradiversions.com.

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Telf. +34 93 416 08 05

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